• dafür zu sorgen, dass in der Ärzteschaft und bei den Pflegekräften Erkenntnisse, die in Industrie und Verkehr schon länger beherzigt werden, breiteren Raum gewinnen: Bei jeder Tätigkeit kommen ungewollte Schäden und Fehler vor, und eben auch bei der Behandlung und Pflege Kranker. Bemühungen völlig fehlerfrei zu arbeiten, sind daher von vornherein zum Scheitern verurteilt. Vielmehr ist die unvoreingenommene sachliche Kenntnisnahme, Analyse und womöglich Korrektur und zukünftige Vermeidung der Fehler und der durch sie verursachten Schäden geboten, sowie die Information der betroffenen Patienten;
• dem Publikum und den Patienten nahezubringen, dass auch Ärzte – wie Piloten, Handwerker, Industriearbeiter oder Berater – trotz größter Sorgfalt der Fehlergeneigtheit und dem Schadenspotential jeder menschlichen Aktivität unterliegen, um so mehr, je eingreifender und komplexer die Methoden der modernen Medizin werden.

Das Aktionsbündnis Patientensicherheit hat mit der Publikation seiner Broschüre "Aus Fehlern lernen", die von ausführlichen und positiv kommentierten Berichten in den Medien begleitet wurde, einen großen Schritt auf diese Ziele hin getan. Neben systematischen Fehleranalysen sind 17 persönlich gefärbte Fall-Berichte prominenter Ärzte und Pfleger über eigene Fehler und deren Folgen dargestellt.

Eine andere Sichtweise auf das Fehler-/Schadens-Problem liegt den Berichten zu Grunde, die auf Verfahren vor den Schlichtungsstellen (SSt) und Gutachterkommissionen (GAK) unserer Ärztekammern basieren. Nicht wenige Medizin-Schadensfälle führen ja zu Streit zwischen dem Patienten und seinem Arzt. Patienten werfen ihrem Arzt vor, fehlerhaft vorgegangen zu sein und damit einen Gesundheitsschaden verursacht zu haben und stellen Haftungsansprüche. In den Schlichtungsverfahren werden, medizinisch und juristisch sachverständig, die Fehlerfrage und die Schadenskausalität geklärt. So liegen in den Datenbanken der SSt und GAK mittels MERS (Medical Error Reporting System) ermittelte Ergebnisse von sorgfältig und kompetent bearbeiteten Fehler-/Schadens-Fällen vor. Diese repräsentieren aber nur die Population derjenigen Patienten, die Haftungsansprüche stellen. Die Stellen publizieren sowohl Einzelkasuistiken wie auch Kompilationen und Statistiken, die auf großen Fallzahlen basieren. An dieser Stelle sollen Berichte, Kasuistiken und sonstige Informationen aus den Gutachterkommissionen und Schlichtungsstellen der deutschen Ärztekammern gebracht werden. 

Behandlungsfehler und Patientenschäden in den Schlichtungsverfahren der Norddeutschen Schlichtungsstelle

Aus der für 9 Ländern zuständigen Norddeutschen Schlichtungsstelle sollen an dieser Stelle  zum einen Fallberichte über einzelne Verfahren, zum anderen Auswertungen aus größeren Zahlen kompilierter Verfahren publiziert werden (zusammengestellt aus vorliegenden Publikationen oder ad hoc), mit Hervorhebung derjenigen Ergebnisse und Informationen die, der selektierten Patienten-Population zum Trotz, allgemeines Interesse beanspruchen können. Wir beginnen mit einem Bericht über Verfahrensergebnisse aus einem Gesamtdurchgang an Schlichtungsverfahren in den Jahren 2000 bis 2003.

(J. Neu, K.D. Scheppokat)

1. Mitteilung:

Die Gesamtheit der Verfahren 2000-2003
alle medizinischen Fachgebiete/Teilgebiete)1

Das Verfahren

Die Verfahren werden in den meisten Fällen eingeleitet durch den Schlichtungsantrag des Patienten, der seinem Arzt Fehler bei seiner Behandlung vorwirft, einen dadurch verursachten Schaden behauptet und Haftungsansprüche stellt. Jedes Schlichtungsverfahren wird geführt von einem Juristen und einem Arzt der Schlichtungsstelle, meistens ergänzt durch externe medizinische Gutachten. Die Bewertungen des externen Gutachters und die des sachverständigen Arztes der Schlichtungsstelle differieren bei der Bewertung der Behandlungsfehler in ca. 10% der Fälle. Solche Differenzen sind auch von anderen Autoren beobachtet worden und lassen sich grundsätzlich nicht ausschalten. Sie begrenzen die Reliabilität aller mittels Expertenmeinung gewonnenen Daten. Kern des Verfahrens ist die Klärung des Fehlervorwurfs und, falls Fehler festgestellt werden, der Schadens-Kausalität. Nach Beendigung des Verfahrens werden die Daten mittels MERS erfasst und kodifiziert,  u. a. Patientenalter, -geschlecht, Fachgruppe des Arztes, Versorgungsebene, die Diagnose des Leidens, dessen Behandlung den Streit ausgelöst hat und die festgestellten Fehler und Schäden.

¹ Unter Verwendung unserer Ergebnisse aus (5)

Verfahrensdaten (5)

In den 4 Jahren von Anfang 2000 bis Ende 2003 wurden in der Norddeutschen Schlichtungsstelle 10 513 Verfahren durch eine Entscheidung abgeschlossen.

Diagnosen: Bei den Leiden, deren Behandlung in Vorwurf geraten war, handelte es sich, in der Reihenfolge der Häufigkeit, um:

• Verletzungen (2057 Verfahren),
• Krankheiten der Gelenke, der Wirbelsäule und des Rückens (1596),
• Neubildungen (1250, davon 850 bösartig),
• Krankheiten des Kreislaufsystems (912),
• des Verdauungssystems (886),
• des Urogenitalsystems (599),
• Schwangerschaft- Geburt-Wochenbett (391).

Damit sind bereits 73% aller Verfahren berücksichtigt.

Die meisten verfahrensbeteiligten Patienten gehörten der Altersgruppe 31-60 Jahre an und waren damit jünger als Patienten-Populationen in Krankenhäusern und Praxen. 

Von den verfahrensbeteiligten Ärzten waren 32% in niedergelassener Praxis, 60% im Krankenhaus, 8% im Universitätsklinikum tätig. Gut drei Viertel von ihnen, nämlich 76% gehörten den operativen, weitere 21% den konservativen Fachgebieten/Teilgebieten und 3% den Fächern Anästhesie, Pathologie, Labor- und Transfusionsmedizin an.

Patienten-Vorwürfe: In vielen Patienten-Anträgen werden mehrere ärztliche Maßnahmen als fehlerhaft moniert, durchschnittlich waren es 1,9 Einzelvorwürfe pro Antrag. Am häufigsten wurde die operative inklusive der postoperativen Therapie und der operativen Verfahrenswahl moniert (zusammen 40% aller Einzelvorwürfe), dann folgte in der Reihenfolge der Häufigkeit die Diagnostik, dann die konservative Therapie, schon an vierter Stelle die Indikationsstellung und an fünfter die Aufklärung. Vorwürfe, die die ärztliche Kommunikation betrafen, kamen in unterschiedlichen Häufigkeiten vor: Bei den 60% der Patienten, die anwaltlich vertreten waren, nur vereinzelt, aber bei den übrigen 40% in einem Viertel der Fälle. Juristen gehen davon aus, dass Probleme bei der zwischenmenschlichen Kommunikation nicht justiziabel sind, im Gegensatz zu  solchen Kommunikationsmängeln, die sich auf erforderliche ärztliche Beratung, Sicherungsaufklärung oder Verlaufsaufklärung beziehen.

Behandlungsfehler² : In 3948 von 10513 Verfahren wurden schuldhafte (d. h. vermeidbare) Behandlungsfehler festgestellt, im Durchschnitt 1,4 Einzelfehler pro fehlerbehaftetem Verfahren. Die Fehlerrate betrug somit 38% der Verfahren. Am häufigsten wurden Fehler bei der operativen und postoperativen Therapie und der Verfahrenswahl festgestellt, und mit nahezu gleicher Häufigkeit Fehler bei der nichtinvasiven Diagnostik (879 davon bei bildgebender Diagnostik), dann folgten in der Reihenfolge der Häufigkeit die Fehler bei konservativen Therapie-Maßnahmen (179 davon bei Pharmakotherapie) und bei der Indikation. Bei der als nächstes aufgeführten ärztlichen Disposition handelt es sich um Entscheidungen insbesondere hinsichtlich Einweisung, Überweisung, Aufnahme auf Intensiv- oder Normalstation, Zuziehen von Kollegen anderer Fachrichtung (Konsile), Wahl des Transportmittels. Die Fehler im Zusammenhang mit Pharmakotherapie machen hier nur 2,9% aller Fehler aus. Der Anteil der Kommunikationsfehler (s. Abschnitt Vorwürfe) ist unter anderem deshalb relativ niedrig, weil sich diesbezügliche Vorwürfe an Hand der ärztlichen Dokumentation, und nur sie steht dem Gutachter für die Bewertung zur Verfügung, nur selten belegen oder widerlegen lassen. 

² Als Behandlungsfehler wird im Schlichtungsverfahren, wie im Zivilprozess, eine sachverständig festgestellte Unterschreitung des in der konkreten Situation gebotenen Behandlungsstandards bezeichnet. Der Standard orientiert sich an dem ärztlichen Handeln eines sorgfältigen Arztes der gegebenen Fach-Disziplin und Position.

Tab. 1:
In 3948/10513 (38%) der Schlichtungsverfahren 2000-2003 wurden Fehler festgestellt, insgesamt 6127 Einzelfehler. 

   
Im Mittel 1,4 Einzelfehler pro Verfahren mit Fehler-Bewertung
 
Die Fehlerraten bezogen auf die Leiden der Patienten variierten zum Teil erheblich, sie betrugen zum Beispiel 56% bei 126 Verfahren wegen Handgelenkfraktur (ICD10: S62) und 23% bei 160 Verfahren wegen Kniegelenkluxation (S83).

Vergleicht man die Fehlerliste mit der Liste der Patientenvorwürfe, so sind die häufigsten vier Nennungen identisch und auch in gleicher Reihenfolge: Operative/postoperative Therapie, Diagnostik, konservative Therapie und Indikation. Auch lässt sich zeigen, dass in den meisten fehlerbehafteten Verfahren der gutachtlich festgestellte Arztfehler bereits im Vorwurf des Patienten zutreffend benannt war.

Begründete Patienten-Ansprüche: Der vom Patienten geltend gemachte Haftungsanspruch ist begründet, wenn das Verfahren Behandlungs- oder Aufklärungsfehler des in Anspruch genommenen Arztes ergeben hat, und wenn diese beim Patienten nach sachverständigem Urteil einen Gesundheitsschaden verursacht haben. Begründete Ansprüche ergaben sich in 3057 von den insgesamt 10 513 Schlichtungsverfahren. Die Rate begründeter Ansprüche betrug demnach im Gesamtmaterial 29%; in Praxen lag sie bei 28%, in Krankenhäusern bei 30% und in Universitätskliniken bei 21%.

Patientenschäden³ : Im Verfahren und bei der Dokumentation der Verfahrensdaten werden nach der Kausalität drei Kategorien von Schäden unterschieden, zum ersten behandlungsbedingte Schäden die durch Behandlungs- oder Aufklärungsfehler verursacht wurden und die Ansprüche des Patienten begründen (Kategorie 1); sodann behandlungsbedingte Schäden, die nach sachverständiger Bewertung als solche festgestellt, aber nicht fehlerverursacht und deshalb nicht anspruchbegründend sind (Kategorie 2); und schließlich Schäden, die zwangsläufig mit korrekter  Behandlung verbunden oder unabhängig von der Behandlung entstanden und zumeist Folgen des Grundleidens sind (Kategorie 3). Weiter wird nach Schwere und Dauer des Gesundheitsschadens unterschieden. In der Tabelle 2 sind die passageren und die permanenten Schäden der Schadensklassen leicht/mittel und schwer der Übersichtlichkeit halber zu je einem Wert zusammengefasst.

³ Damit sind die Gesundheitsschäden des Patienten gemeint, deren Verursachung im Verfahren sachverständig zu klären ist.

Tab. 2:
Gesundheitsschäden der Patienten in 10513 Schlichtungsverfahren 2000 – 2003 

* Schadenskategorie 1 kennzeichnet begründete, 2 und 3 unbegründete Ansprüche

Fehlerverursachte Schäden der ersten Kategorie waren in 3057/10 413  (29%) aller Verfahren gegeben, wovon nun wiederum 1111 (36%) schwere und 96 (3%) tödliche Folgen hatten. Schäden der zweiten Kategorie (behandlungsbedingte, aber nicht fehlerverursachte Schäden) wurden in 3477 oder 33% der Verfahren und arztunabhängige Schäden der dritten Kategorie in 38% festgestellt.

Damit addieren sich die Anteile der Verfahren mit  sachverständig festgestellten behandlungsbedingten Patientenschäden der Kategorien 1 uns 2 zu 62% aller Verfahren. Das heißt, dass zwar nur bei einem knappen Drittel der Verfahren fehlerverursachte Schäden festgestellt wurden, dass aber insgesamt weit mehr als die Hälfte der Anträge stellenden Patienten tatsächlich behandlungsbedingte Gesundheitsschäden erlitten hatten. In manchen Untergruppen, etwa den Verfahren gegen Allgemein-/Viszeralchirurgen, liegt der Anteil der behandlungsbedingten Patientenschäden noch höher.

Schlussfolgerungen

Wenn wir aus diesen – sicherlich sorgfältig erarbeiteten und durch juristische und doppelte medizinische Expertise gesicherten - Schlichtungsverfahrens-Ergebnissen nun Schlüsse auf das Risiko von Behandlung und Pflege in Krankenhäusern und Praxen ziehen wollen, so ist zunächst die Reliabilität der Aussagen aus dieser Quelle und ihre Eignung für Verallgemeinerungen zu bedenken: Einschränkend wirkt sich

• zunächst die Varianz der sachverständigen Bewertungen, die vielen Daten zu Grunde liegen, aus;
• sodann die gut begründete Annahme, dass nur ein kleiner Teil (ca. 1-3%, nach manchen eigenen Überprüfungen noch weniger) der de facto iatrogen geschädigten Patienten Haftungsansprüche stellt, wir es also bei den Schlichtung beantragenden Patienten mit einem nicht repräsentativen Teil der Gesamtpopulation iatrogen Geschädigter zu tun haben;
• die Tatsache, dass einzelne Patientengruppen, mindestens die alten Patienten und die mit vermuteten Pharmakaschäden, in unseren Verfahren unterrepräsentiert sind;
• die erhebliche Variabilität ärztlicher Entscheidungen und Indikationsstellungen: So sind die Häufigkeiten - um nur zwei von vielen als Beispiele zu nennen - von Hysterektomien oder invasiven kardiologischen Eingriffen bei Populations-Vergleichen zwischen Ländern aber auch zwischen kleineren Regionen sehr unterschiedlich;
• schließlich die eingeschränkte Eignung des Haftungsrechts, an dem sich Verfahrensführung und Entscheidungen der Schlichtungsstelle orientieren, Systemfehler aufzudecken.

Das Folgende ist demnach als qualifizierte Schätzung des - sozusagen allgemeingültigen – Risikos ärztlicher Behandlung und der Pflege Kranker und Verletzter  zu verstehen:

Operative Therapie: Die operativen Fächer stellen ¾ aller an Schlichtungsverfahren beteiligten Ärzte. Fehler im Zusammenhang mit Operationen stehen an erster Stelle der Fehlerliste aus der Gesamtheit der Verfahren.  Diese Erkenntnisse aus Schlichtungsverfahren entsprechen denen der populationsbezogenen Harvardstudie, bei der in nahezu der Hälfte der "adverse events" in Akutkrankenhäusern eine Operation die Schadensursache war (2, 3) . Auch neueste Studien dieser Art kommen zu sehr ähnlichen Ergebnissen.  Operative ärztliche Maßnahmen gehen also – allen verfügbaren Datenquellen zufolge - mit einem hohen Schadensrisiko einher.

Maßnahmen zur Reduzierung des Fehlerrisikos in den operativen (Teil-)Gebieten müssten demnach bei der Operation als solcher, aber auch bei Indikation, Verfahrenswahl und Nachbehandlung ansetzen, in zweiter Linie bei der Diagnostik.

Des weiteren ist folgendes zu bedenken: Der heutige Operationsbetrieb und die operative Therapie sind sehr komplex. Unter Rückgriff auf Erkenntnisse aus der Industrieforschung (6) ist davon auszugehen, dass hohe Komplexität eines Systems und enge Vernetzung seiner Komponenten – sozusagen zwangsläufig und  systemimmanent - ein hohes Fehler- und Unfall-Risiko bedingen. Das Risiko auch hochkomplexer ärztlicher Maßnahmen lässt sich demnach durch engagiertes Management nur bis zu einem gewissen Grade reduzieren, aber nur durch Vermeidung des Eingriffs eliminieren. Gibt es überhaupt die Option, Eingriffe zu vermeiden? Die Variation ärztlicher Entscheidungen ist groß (siehe oben), und Mehr ist eben nicht immer Besser. Es ist also an der Indikation und der Einstellung der Ärzte dazu anzusetzen, um die Zahl der Eingriffe mit Schadensrisiko auf die wirklich indizierten zu begrenzen. So lange man hohe Zahlen prämiert (Mindestmengen-Kriterium, Entgelt-System, Prinzip des Wettbewerbs zwischen Praxen und Kliniken) wird das allerdings nicht gelingen und ist dies in Bezug auf  verbesserte Patientensicherheit kontraproduktiv.

Diagnostik: Diagnostikfehler stehen an zweiter Stelle der in Schlichtungsverfahren festgestellten Fehlerarten, nahezu gleichauf mit den Fehlern bei operativer Therapie. Besonders hohe Fehlerraten fanden wir bei der bildgebenden Diagnostik. Nach diesen unseren Erfahrungen wie auch nach den Resultaten der Harvardstudie sowie von Autopsiestudien (1, 4) ist die Diagnostik also mit einem hohen Fehler- und Schadens (!)-Risiko belastet.

Zur Minderung des Fehlerrisikos der Diagnostik ist es erforderlich, nicht von bewährten Routinen abzuweichen; der wesentliche Fehler in manchem Verfahren bestand im Verzicht des Arztes auf Anamnese und körperliche Untersuchung – also auf wesentliche Diagnostikmittel. Weiter gehört dazu die Infragestellung eigener Annahmen und die Überprüfung der initialen Arbeitsdiagnose, vor allem bei längeren Krankheitsverläufen.

Pharmakotherapie: In unseren Schlichtungsverfahren betrug der Anteil der Pharmakafehler nur 2,9% aller festgestellten Einzelfehler, vermutlich weil vorhandene unerwünschte Arzneimittelwirkungen von den betreuenden Ärzten und auch von den Patienten oft weder erkannt noch vermutet werden.
Nach der Literatur sind unerwünschte Arzneimittelwirkungen jedoch nicht nur häufig, sondern auch mit einem erheblichen Morbiditäts- und Mortalitäts-Risiko verbunden (7). Die Daten der Harvardstudie weisen "drugs" als häufigste der nicht-operativen Schadensursachen in Akutkrankenhäusern aus (3). Auch nach den prospektiven populationsbezogenen Untersuchungen der Schweizer Chefärzte Medizinischer Abteilungen dominierten unerwünschte Pharmaka-Wirkungen die in der stationären Inneren Medizin vorkommenden Komplikationen (8). Demnach ist anzunehmen, dass Schäden und Fehler im Zusammenhang mit der Pharmakotherapie in unseren Daten unterrepräsentiert sind. Das Schadensrisiko der Pharmakotherapie  ist also ganz offensichtlich hoch.

Patientenalter: Die Altersgruppe über 65 Jahren ist unter den die Schlichtungsstelle anrufenden Patienten weniger vertreten als ihrem Anteil an der Klientel von Praxen und Krankenhäusern entspricht. Die populationsbezogenen Krankenblattstudien der Harvard-Gruppe weisen erhöhte Schadensraten der über 65-jährigen Patienten aus (2, 3). Patienten höheren Alters haben demzufolge ein erhöhtes Risiko, Behandlungsschäden zu erleiden.

Kommunikation: Ein schwierig zu erfassender und in seiner Bedeutung oft unterschätzter Qualitätsfaktor liegt im Umgang des Arztes mit seinen Patienten und seiner beruflichen Umgebung. Mängel der  Kommunikation zwischen Arzt und Patient, in den Schreiben der Rechtsanwälte kaum je erwähnt, beklagen die Patienten selbst und ihre Angehörigen in einem Viertel der Fälle: fehlende, inkompetente oder allzu rudimentäre ärztliche Kommunikation, vor allem das Verstummen nach einem unerwünschten Behandlungsverlauf. Solche Vorwürfe sind mit Hilfe der ärztlichen Dokumentation gutachtlich meist nicht zu klären, so dass der Anteil nachgewiesener Kommunikationsfehler (Arzt/Patient und Arzt/Arzt) in unseren Verfahren mit 1,5% gering ist. Überprüfbar sind Kommunikationsmängel im Verhältnis zum Patienten dann, wenn es sich um Kommunikationspflichten handelt, die im Sinne der Patientensicherheit zum Pflichtenkatalog des Behandlungsvertrages gehören (z. B. erforderliche ärztliche Beratung, Sicherungsaufklärung oder Verlaufsaufklärung). Nach Literatur  und den eigenen Erfahrungen (insonderheit beim Studium der Patienten-Korrespondenz) spielen Defizite der Kommunikation aber eine bedeutende Rolle in der Genese von Konflikt und Verfahren.

Defizite bei der  Kommunikation und Koordination innerhalb der Arbeitsgruppe sowie nach extern, also im Kontakt mit anderen Kliniken und Funktionsabteilungen, bei Verlegungen, im Konsiliardienst u. a. m. bergen Fehlerrisiken und Gefährdungspotential für Patienten.

Koordination im Patientenbetrieb fängt damit an, dass die Gruppe, die miteinander arbeitet, Station, Abteilung, Praxisteam, zunächst die eigene Fehlerhaftigkeit akzeptiert und darüber sprechen kann; sich regelmäßig trifft, um Schäden, Fehler und unsichere Handlungen kritisch zu erörtern und Vermeidungsstrategien inklusive Kooperationsregeln zu entwickeln. Die Basis dazu ist Vertrauen und Offenheit innerhalb der Gruppe und eine gute Arbeitsatmosphäre, die dann auch die Kontakte nach extern erleichtert. Uneinigkeit und Dauerstreit kann Gemeinschaftspraxen sprengen und Krankenhausstationen für die Patienten zu gefährlichem Terrain machen. 
 
Systemfehler: Das Haftungsrecht, an dem sich Verfahren und Entscheidungen der Schlichtungsstelle orientieren, ist nicht speziell dazu ausgelegt, Systemfehler aufzudecken, z. B. die Nichtberücksichtigung menschlicher Eigenschaften und Leistungsgrenzen, Mängel bei Planung, Management und Kontrolle, Probleme an Schnittstellen. In unseren Verfahren werden im Hinblick auf Systemfehler lediglich die ítems Organisation (allgemein, ärztliche, nichtärztliche Mitarbeiter) und Kommunikation (Arzt/Arzt) erfasst und gutachtlich geprüft. Systemfehler dürften daher in unseren Verfahrensdaten unterrepräsentiert sein.

Schäden: In unseren Verfahren liegen in rund 30% der Fälle fehlerverursachte Patientenschäden der Kategorie 1 vor. Aber der Anteil iatrogener Patienten-Schädigungen in den Schlichtungsverfahren insgesamt ist höher. Neben den fehlerverursachten Schäden der Kategorie 1 sind die nicht fehlerverursachten Schäden der Kategorie 2 dazuzurechnen. Und dabei ergibt sich, dass im hier vorgestellten Gesamtmaterial der Verfahren 62% der verfahrensbeteiligten Patienten behandlungsbedingte Schäden erlitten hatten. Unter denen, die Ansprüche gegen ihre Operateure erheben, hatten sogar etwa 8 von 10 Patienten definitive Behandlungsschäden erlitten. Weit mehr als die Hälfte der verfahrensbeteiligten Patienten hatten demnach mit ihrer Behauptung, behandlungsbedingte Schäden erlitten zu haben, recht.

Zusammenfassung

Wir stellen hier die Ergebnisse der 10 513 Verfahren vor, die in den Jahren 2000-2003 in der Norddeutschen Schlichtungsstelle, die für 9 Ärztekammerbereiche zuständig ist, abgeschlossen wurden. Schlichtungsverfahrens-Daten basieren auf sorgfältiger sachverständiger Bewertung vor allem des Fehlervorwurfs und der Schadenskausalität und stehen in großer Zahl zur Verfügung. Sie sind  repräsentativ für die Patienten, die im Streit mit ihrem Arzt Schlichtung begehren, aber nicht etwa für die Fehler-/Schadens-Inzidenzen im gesamten Versorgungsgebiet der 9 Länder.

Gleichwohl lässt sich zum ärztlichen Behandlungsrisiko, quasi allgemeingültig, folgendes sagen:

Die operative Therapie führt unter allen ärztlichen Maßnahmen am häufigsten zu iatrogenen Schäden und zu Haftungsansprüchen; Fehler im Zusammenhang mit Operationen (inklusive Verfahrenswahl und postoperativer Therapie) stellen den größten Anteil unter allen in den Verfahren festgestellten Fehlern. Ähnlich häufig sind Diagnostikfehler, vor allem solche der bildgebenden Verfahren.- Mängel der ärztlichen Kommunikation spielen, auch wenn sie sich in der jeweiligen ärztlichen Dokumentation des Falles oft nicht belegen lassen, sicher eine große Rolle als Quelle von Auseinandersetzungen. Pharmaka-Schäden sind sicher neben den Schäden durch operative Therapie die häufigsten, jedoch in unseren Verfahren unterrepräsentiert. Ebenso sind die Schäden der alten Patienten in unserem Datenmaterial unterrepräsentiert.
 
Zur Reduzierung von Fehlern und Behandlungsschäden

ist ein Arbeitsklima hilfreich, das zum einen vertrauensvolle Kooperation der Arbeitsgruppe und gute Koordination auch an den Schnittstellen mit anderen erlaubt, zum anderen dazu führt, dass Fehler und Schäden - als grundsätzlich nicht gänzlich zu eliminieren – sachlich analysiert und erörtert werden, um sie möglichst zu reduzieren;

müssen Ärzte und Pflegekräfte – wie Piloten bei ihren Arbeitsgängen per Checkliste – ihre Routinen einhalten. Abweichungen führen nach unseren Ergebnissen häufig zu Fehlern und Schäden: Der Verzicht des Arztes auf Anamneseerhebung und körperliche Untersuchung; Unterlassen oder falsche Adressierung des Berichts über Auftragsuntersuchungen; Entlassungen ohne Schlussgespräch mit dem Patienten und ohne Information des nachbehandelnden Arztes.

Je komplexer Systeme und Verfahren, desto höher ihr immanentes Risiko. Gerade die hochkomplexen ärztlichen Maßnahmen, operative und Pharmako-Therapie verursachen einen großen Teil aller vorkommenden Behandlungsschäden. Bei ihnen besonders ist zu strikter und eher zurückhaltender Indikationsstellung zu raten.

Auch alte Patienten und die mit komplexen Leiden haben ein erhöhtes Risiko Behandlungsschäden zu erleiden, was bei der Indikation zu Maßnahmen berücksichtigt werden muss.

Verbesserte Kommunikation mit dem Patienten erfordert Können und Erfahrung, vor allem aber Zeit, die heute oft fehlt. Dem Arzt ist zu empfehlen, dem Patienten auch dann gut zuzuhören, wenn er Kritik äußert: die an Schlichtungsverfahren beteiligten Patienten hatten sowohl mit ihrer Behauptung eines Behandlungsschadens wie mit der Bezeichnung des Arztfehlers oft recht.

Unter den systembedingten Fehlerursachen dürften die politisch und ökonomisch gewollte Arbeitsverdichtung des ärztlichen und Pflege-Personals und die zunehmende Fremdsteuerung ärztlicher Entscheidungen die gravierendsten sein.

Literatur

1. Andersen TF, Mooney G (1990) The challenges of medical practice variations. London: McMillan
2. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, Herbert L, Localio AR, Lawthers AG, Newhouse JP, Weiler PC, Hiatt HH.  Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I.  N Engl J Med  1991; 324; 370 – 376.
3. Leape LL,  Brennan TA, Laird NM, et al.  The nature of adverse events in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991; 324: 377-384
4. Modelmog G, Goertchen R: Der Stellenwert von Obduktionsergebnissen. Dtsch Ärztebl 1992; 89: A3434-40
5. Neu J, Scheppokat KD, Vinz H.Behandlungsrisiko und iatrogener Schaden - "Unfallberichte" aus der Norddeutschen Schlichtungsstelle. Z ärztl Fortb Qual Gesundh wes 98, 567-74, 2004
6. Perrow C (1984) Normal accidents: Living with high risk technologies., New York: Basic Books
7. Schnurrer JU, Frölich JC (2003) Zur Häufigkeit und Vermeidbarkeit von tödlichen unerwünschten Arzneimittelwirkungen. Internist 44: 889-95,
8. Stäubli M: Die prospektive Erfassung risikobehafteter Interventionen und ihrer Komplikationen in der stationären Inneren Medizin. Z ärztl Fortbild Qual Gesundh wes 2004; 98: 575-80

Schlichtungsstelle für Arzthaftplichtfragen
der norddeutschen Ärztekammern
Hans-Böckler-Allee 3, 30173 Hannover
Email:  info@schlichtungsstelle.de